□ 王爱娟
社区卫生服务是指实施“政府领导、部门协调、卫生实施”的管理体制，以人的健康为中心，以人群为对象、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，开展集“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
一、我市社区卫生服务的现状
目前，我市共有各类医疗机构671个，其中，全额拨款卫生单位6家，公立医院8家，社区卫生服务中心13家(镇街中心卫生院)，51个社区卫生服务站，377个社区卫生服务点(村卫生室)，基本形成了以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，村卫生室为补充的社区卫生服务体系框架，“小病进社区，大病进医院”的卫生服务网络逐步形成，担负着全市居民“六位一体”的综合卫生服务，在方便群众就医、落实预防保健任务和减轻居民疾病负担等方面发挥了重要作用，受到群众欢迎。今年，市政府转发了卫生局、财政局《义乌市山区社区卫生服务项目管理实施意见》，明确我市11个山区社区卫生服务站列入项目管理，实行收支两条线改革试点，从而进一步促进了全市社区卫生服务工作的全面发展。
二、社区卫生服务存在的问题
(一)认识问题：由“政府领导、部门协调、卫生实施”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺；在实际操作中，人们的思想上存有误区，部分患者对社区卫生服务的认识也有盲点；部分社区医生对社区卫生服务工作有畏难情绪，认为目前开展社区卫生服务只不过是形式，没有必要扎扎实实地开展工作。
(二)政策问题：社区卫生服务的配套措施不到位，政府投入与补偿经济政策的乏力，人才培养机制不完善。
(三)机制问题：服务模式没有彻底转变，人力资源相对匮乏分配机制不合理。
三、对策与思考
随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识，党中央、国务院高度重视社区卫生服务工作，把社区卫生服务工作作为政府为民办实事的德政民心工程，先后颁布了《中共中央国务院〈关于卫生改革与发展的决定〉》、《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》等一系列文件，促进了社区卫生服务的健康发展。通过一段时间的调研，现就我市发展社区卫生服务做一些初步探讨。
(一)政府主导、部门有为
1、必须进一步突出政府行为。各级政府应充分认识发展社区卫生服务的重要性，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位，深刻理解其内涵，正确定位其职能，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，列入议事日程，纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，将社区卫生服务作为社区建设的重点，作为考核和表彰模范的必要条件，列入工作目标和考核内容，统筹规划；建立政府购买预防保健，医保购买基本医疗，社会购买延伸服务的“三买”机制，健全公共卫生联络员队伍，完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中“以医养防、以药补医”的主体服务模式，使社区卫生服务真正体现价格低廉，服务便捷、有效，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人，实现解决群众看病难、看病贵等问题的目的。
2、卫生、计生、财政、劳动保障、教育等有关部门，应密切配合，各负其责，制定和完善配套政策与措施，促进社区卫生服务健康有序发展。
3、新闻媒体要加强对人民群众的宣传，使他们充分感受到社区卫生服务是党和政府的德政民心工程，对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策做专题宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。社区卫生服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
4、作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本、节省费用。
(二)完善社区卫生服务运行机制
1、建立城乡一体化管理体系。以中心卫生院为中心，对农村卫生室的卫生资源进行合理配置，可实现“院办院管”、“村办院管” 及“院管责任式”三种管理形式。
(1)院办院管式：根据工作需要，规定中心卫生院一平方公里范围内，原则上不设村卫生室和其他医疗机构，对原有的村卫生室实行归并，实行乡村医生聘任制，并为他们办理社会养老保险，解决社区乡村医生的后顾之忧。择优聘任经正规培训取得上岗资格证、且提出申请的乡村医生，并签订年度综合目标管理责任书。聘后服从中心卫生院的“六统一”管理，即统一工作安排、统一工资发放、统一药品派送、统一财务管理、统一收费标准、统一考核要求。
(2)村办院管式：适用于离中心卫生院比较远的村卫生室。该卫生室的财产所有权和经营权归乡村医生所有，行政业务管理权归中心卫生院。卫生院对乡村医生实行统一工作安排、统一药品派送、统一收费标准、统一考核要求的“四统一”管理。
(3)院管责任式：适用于医疗工作量比较大的村卫生室。该卫生室由于病人较多，平时忙于医疗，无法顾及公共卫生工作，以至于预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等公共卫生工作无法落实。中心卫生院可在统一工作安排、统一药品派送、统一收费标准、统一考核要求的“四统一”管理的前提下，向乡村医生提取适当的公共卫生管理基金，作为乡村医生向中心卫生院购买服务的基金，公共卫生工作由乡村医生和中心卫生院共同完成。
2、彻底改变服务模式，完善服务功能，提高社区卫生服务的整体水平。开展社区卫生服务工作应以紧紧围绕社区居民的身心健康为工作中心，强化服务意识，针对社区不同人群需求，积极采取各种有效措施，开展便民服务、特色服务、错时服务、连续服务、上门服务等全方位、多样化、全过程的健康服务。要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。
3、改变服务方式，加强重点人群管理。要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
4、建立社区卫生服务内部竞争机制，制定向社区卫生服务倾斜的优惠政策，形成优胜劣汰、奖勤罚懒，能者上、庸者下的内部运行机制，激励社区卫生服务人员的工作积极性。可采取“评星年薪制”、“社区卫生服务管理责任制”、“收支分离制”等方法开展社区卫生服务工作。
(三)建立人才保障和全科医师培养机制
在发展社区卫生服务中，应制定切实可行的全科医护人员培训计划，采取脱产培训和岗位培训相结合的办法，系统地、全面地对社区医生进行全科医学知识培训，培养适应社区卫生工作需要的卫生工作人员。制定人才向社区流动的优惠政策，要求临床医师在晋升高级职称前到社区服务机构工作一年以上，鼓励具有高级职称的退休医师到社区工作。在社区卫生服务机构的人才选拔上，要不拘一格，广纳人才，打破地域所有、单位所有、人事隶属、户籍归属等观念，实行公开招考、招聘，将有技术、有医德的医护人员充实到社区卫生服务机构中。做好吸引、培养人才工作，充分发挥人才的优势，做到人尽其才，才尽其用，以提高社区卫生服务中的整体素质。
(四)创新社区卫生服务管理机制
1、要解决社区卫生服务站纳入社区卫生服务中心统一归口管理问题，建议卫生主管部门成立义乌市社区卫生服务管理中心。
2、建立社区卫生服务网络，实现资源共享。信息化管理是社区卫生服务现代化的一个重要标志。全市社区卫生服务机构要建立一套以社区居民为中心、以健康档案为基础、集社区卫生服务“六大”功能为一体的社区卫生服务系统，建立“社区-门诊-住院”三结合的信息网络，把居民的健康档案等基本资料与医生日常医疗行为有机融合在一起，不断统计和更新资料，使死档案变成活档案，实行跟踪服务，为患者提供方便、快捷的诊疗服务，使社区与社区之间、社区与市属医院实现资源共享，提高疾病的预防和治疗效果，真正使社区档案科学化、信息化管理。
3、加强对社区卫生服务的药品管理。社区卫生服务机构的药品应改变以往自主进药的方式，统一由政府招标，议价采购，遏制药价虚高难以控制的被动局面，规定社区药品零加价销售，彻底切断社区卫生服务机构药品谋利的驱动，从而限制过度医疗、开大方等弊端，切实让利于民，让居民乐意接受社区卫生服务。
4、对社区卫生服务机构实现退出机制动态管理。可对经过批准的社区卫生服务机构进行定期考核和不定期明查暗访，对连续四次考核未达到有关标准和连续两年不能履行公共卫生职能并且社区群众满意率低于80%的社区卫生服务机构，令其退出。
(五)建立“双向转诊制度”，完善医疗保险政策
1、建立“双向转诊制度”。社区卫生服务机构要能够在紧急救护后为危重病人提供转诊上的便利，市辖区内所有二级以上综合医院、中医院、专科医院都要与社区卫生服务组织建立双向转诊关系，承担社区卫生服务的业务指导、技术支持、人才培养及双向转诊等任务。严格转诊制度，有效引导参保人员在社区卫生服务机构就医，合理分流病人。积极探索开展社区首诊制试点工作。
2、完善社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险的政策措施。将社区卫生服务机构全部列入基本医疗保险定点范围，制定医保报销向社区倾斜的政策，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次，为参保人员利用社区卫生服务机构的基本医疗服务提供方便。
3、调整卫生经费支出结构。制定卫生经费向社区倾斜的优惠政策，可以将市级医院药品收支节余的10%用于扶持社区卫生服务的发展，将卫生经费的增量部分重点投向发展社区卫生服务。 |
